Версия для слабовидящих Версия сайта "для слабовидящих"

Previous Next

Правила поступления в ДОУ

Муниципальное казенное дошкольное образовательное учреждение Шелеховского района «Детский сад № 3 «Сказка»

 

СОГЛАСОВАНО:                                                                УТВЕРЖДАЮ:

Представитель трудового                                                    заведующая МКДОУ ШР

коллектива МКДОУ ШР д/с № 3 «Сказзка»                     «Детский сад № 3 «Сказка»

_____________/                                                                      ______________/ Е.В. Истомина

«___»_____________ 20 ___ года                                        «____»____________  20  ___ года

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

положение о

правилах  приема, перевода и отчисления воспитанников и о возникновении и прекращении отношений между участниками образовательного процесса

мкдоу шр «детский сад № 3 «сказка»

 

 

1.                  Общие положения

 

1.1.Настоящие правила приема, перевода и отчисления воспитанников (далее Правила) разработаны в целях соблюдения конституционных прав граждан Российской Федерации на образование, исходя из принципов общедоступности и бесплатности образования, реализации государственной политики в области образования, защиты интересов ребенка и удовлетворения потребностей семьи в выборе образовательного учреждения.

1.2.            Прием детей в Муниципальное казенное  дошкольное образовательное учреждение Шелеховского района «Детский сад № 3 «Сказка» (далее ОУ), осуществляется в соответствии с:

v    Конституцией Российской Федерации;

v    Законом Российской Федерации от 29.12.2012 № 273-ФЗ «Об образовании в Российской Федерации;

v    Законом Российской Федерации «Об основных гарантиях прав ребенка в Российской Федерации» с изменениями на 17.12.2009 года;

v    Федеральным законом от 19.02.1995 № 4528-1 «О беженцах»

v    Законом Российской Федерации от 19.02.1993 № 4530-1 «О вынужденных переселенцах»;

v    Федеральным законом от 27.05.1998 № 76-ФЗ «О статусе военнослужащих»;

v    Федеральным законом от 31.05.2002 № 62-ФЗ «О гражданстве Российской Федерации»;

v    Федеральным законом от 25.07.2002 № 115-ФЗ «О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации»;

v    Указом Президента Российской Федерации от 13.04.2011 № 444 «О дополнительных мерах по обеспечению прав и защиты интересов несовершеннолетних граждан РФ»;

v    Постановлением главного государственного санитарного врача РФ от 15.05.2013 года № 26 «об утверждении СанПиН 2.4.1.3049-13 «Санитарно-эпидемиологические требования к устройству, содержанию и организации режима работы дошкольных образовательных организаций»;

v    Распоряжением Комитета по образованию от 20.11.2008 № 1633-р «Об утверждении порядка комплектования государственных образовательных учреждений Санкт-Петербурга, реализующих основную общеобразовательную программу дошкольного образования (в ред. Распоряжений Комитета по образованию от 31.05.2011 № 998-р, от 15.07.2011 № 1394-р, от 15.11.2011 № 2424-р, от 22.03.2012 № 762-р);

v    Приказом Министерства образования и науки Российской Федерации от 08.04.2014 № 293 «Об утверждении Порядка приема на обучение по образовательным программам дошкольного образования»;

v    Устав ОУ

1.3.            Прием иностранных граждан и лиц без гражданства, в том числе соотечественников за рубежом, в ОУ за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета, бюджетов субъектов Российской Федерации и местных бюджетов осуществляется в соответствии с международными договорами Российской Федерации, Федеральным законом от 29 декабря 2012 г. N 273-ФЗ "Об образовании в Российской Федерации" и Порядком приема на обучение по образовательным программам дошкольного образования(утв. приказом Министерства образования и науки РФ от 8 апреля 2014 г. N 293)

1.4. В ОУ принимаются дети в возрасте от 2 лет до достижения ими возраста 7 лет.

1.5. Прием в ОУ осуществляется в течение всего календарного года при наличии свободных мест.

 

1.6. В приеме в ОУ может быть отказано только по причине отсутствия в ней свободных мест, за исключением случаев, предусмотренных статьей 88 Федерального закона от 29 декабря 2012 г. N 273-ФЗ "Об образовании в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2012, N 53, ст. 7598; 2013, N 19, ст. 2326; N 23, ст. 2878; N 27, ст. 3462; N 30, ст. 4036; N 48, ст. 6165; 2014, N 6, ст. 562, ст. 566).

 

2.                  Прием детей в образовательное учреждений

 

2.1. Прием в ОУ осуществляется руководителем ОУ по личному заявлению родителя (законного представителя) ребенка при предъявлении оригинала документа, удостоверяющего личность родителя (законного представителя). (Приложение 1)

2.2. К заявлению родители (законные представители) ребенка прилагаются следующие документы:

v  Направление, выданного Комиссией по комплектованию государственных образовательных учреждений, подведомственных администрации Красносельского района реализующих основную общеобразовательную программу дошкольного образования;

v  Оригинал свидетельства о рождении ребенка;

v  Документ, содержащий сведения о регистрации ребенка по месту жительства или по месту пребывания;

v  Родители (законные представители) детей, являющихся иностранными гражданами или лицами без гражданства, дополнительно предъявляют документ, подтверждающий право заявителя на пребывание в Российской Федерации.

v  Документы, удостоверяющего личность ребенка, являющегося иностранным гражданином, лицом без гражданства;

v  Документы, подтверждающие законность пребывания (проживания) в Российской Федерации ребенка, являющегося иностранным гражданином, лицом без гражданства;

v  Медицинское заключение (медицинская карта ребенка форма № 026/У)

2.3. Иностранные граждане и лица без гражданства все документы представляют на русском языке или вместе с заверенным в установленном порядке переводом на русский язык.

2.4. Приказом руководителя ОУ назначается лицо, ответственное за прием заявления. Лицо, осуществляющее прием заявления копирует представленные документы, заверяет копии, после чего оригиналы документов возвращает родителю (законному представителю) ребенка.

2.5. Копии предъявляемых при приеме документов хранятся  в ОУ .

2.6.Требования представления иных документов, указанных в п. 2.1 и 2.2. настоящих Правил в качестве основания для приема детей в ОУ не допускается.

2.7. Заявление о приеме в ОУ и прилагаемые к нему документы, представленные родителями (законными представителями) детей, регистрируются должностным лицом, ответственным за прием документов, в журнале приема заявлений о приеме в образовательную организацию (Приложение 2). После регистрации заявления родителям (законным представителям) детей выдается расписка (Приложение 3) в получении документов, содержащая информацию о регистрационном номере заявления о приеме ребенка в ОУ, перечне представленных документов. Расписка заверяется подписью должностного лица  ОУ, ответственного за прием документов, и печатью ОУ.

2.8. При приеме детей в ОУ лицо, ответственное за прием заявления, обязано ознакомить родителей (законных представителей) ребенка с лицензией на осуществление образовательной деятельности, уставом ОУ. Факт ознакомления родителя с указанными документами фиксируется в заявлении о приеме и заверяется личной подписью родителя (законного представителя). Подписью родителей (законных представителей) ребенка фиксируется также согласие на обработку их персональных данных и персональных данных ребенка в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.

 

 

2.9. После приема документов, указанных в пунктах 2.1., 2.2.настоящих Правил, ОУ заключает договор об образовании по образовательным программам дошкольного образования   с родителями (законными представителями) ребенка  (Приложение 4) в двух экземплярах, по одному для каждой из сторон.

2.10. Руководитель ОУ издает приказ о зачислении ребенка в образовательную организацию  в течение трех рабочих дней после заключения договора. Приказ в трехдневный срок после издания размещается на информационном стенде ОУ и на официальном сайте ОУ в сети Интернет.

2.11. На каждого ребенка, зачисленного в ОУ, заводится личное дело, в котором хранятся все документы.

2.12. Контроль движения контингента воспитанников в ОУ ведется в книге учета движения воспитанников, оформляемой в соответствии с Приложением 5.

 

3.                  Перевод воспитанников

 

3.1. в образовательном учреждении :

v    перевод воспитанника в следующую возрастную группу осуществляется по окончании текущего учебного года;

v    в случае необходимости (низкая наполняемость групп, летний период, ремонт и т.д.) воспитанник временно может быть переведен в другую группу по решению руководителя ОУ.

3.2.из образовательного учреждения:

v    перевод воспитанников из ОУ осуществляется на период приостановления деятельности в летний период по графику, утвержденному Учредителем ОУ

v    перевод воспитанников из ОУ осуществляется на период приостановления деятельности на основании решения вышестоящей организации

4.                  Отчисление из образовательного учреждения

4.1. Отчисление воспитанников из ОУ осуществляется при расторжении договора  об образовании, заключенными между ОУ и родителями (законными представителями). Договор может быть расторгнут, помимо оснований, предусмотренных гражданским законодательством  Российской Федерации, в следующих случаях:

v    по соглашению сторон; 

v    по заявлению родителей (законных представителей) ребёнка; 

v    при возникновении медицинских показаний, препятствующих воспитанию и обучению ребёнка в ОУ. 

4.2. О расторжении договора  родитель (законный представитель) письменно уведомляется руководителем ОУ не менее чем за 10 (десять)  дней до предполагаемого прекращения содержания ребенка в ОУ. Уведомление не требуется в случае расторжения договора по заявлению родителя (законного представителя). 

4.3.Отчисление воспитанника оформляется приказом руководителя ОУ.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                        

Заведующему МКДОУ ШР «Детский сад № 3 «Сказка» Истоминой Екатерине Викторовне

от ___________________________________

(Фамилия______________________________________

имя, отчество законного представителя ребёнка)

Зарегистрированного по адресу: _________

______________________________________

(индекс, адрес полностью)

проживающего по адресу: ___________________

                                              (индекс,_____________________________________________

улица, дом, корпус, квартира,

__________________________________________________

телефон)

Паспортные данные:____________________

______________________________________

 

Заявление

 

Прошу принять моего ребёнка

 ____________________________________________________________________________,

                                                            (фамилия, имя, отчество, дата и место  рождения)                                                

проживающего по адресу:_______________________________________________________

в Муниципальное казенное  дошкольное образовательное учреждение Шелеховского района «Детский сад № 3 «Сказка»  . К заявлению прилагаю  следующие документы:

  1. Копию  свидетельства о рождении ребёнка
  2. Свидетельство о регистрации ребёнка
  3. Медицинское заключение: Медицинская карта (форма № 026/У)
  4. Направление Комиссии по комплектованию государственных образовательных учреждений

С уставом, лицензией  образовательного учреждения  ознакомлены.

Информация о втором родителе:

____________________________________________________________________________

(Фамилия, имя, отчество законного представителя ребёнка)

Зарегистрирован по адресу: ____________________________________________________

(индекс, адрес полностью)

проживающий по адресу: _________________________________________________________________

                                                                                 (индекс,  улица, дом, корпус, квартира, телефон)

Паспортные данные:____________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

 

На обработку и использование персональных данных согласен (а)*

__________________________ 

                                                                                                            (подпись)

«_______»__________2018год 

 

*В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006  № 152- ФЗ «О персональных данных»:

Я даю свое согласие на использование своих персональных данных в целях обеспечения взаимодействия с дошкольным образовательным учреждением  по вопросам образовательно-воспитательной деятельности в учреждении.

Настоящее согласие предоставляется на осуществление любых действий в отношении моих персональных данных, которые необходимы или желаемы для достижения указанных выше целей, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу третьим лицам – Департаменту образования города Санкт-Петербурга, районным медицинским учреждениям и т.д.), обезличивание, блокирование, трансграничную передачу персональных данных, а также осуществление любых иных действий с персональными данными, предусмотренных действующим законодательством РФ.

МКДОУ ШР детский сад № 3 Сказка гарантирует, что обработка персональных данных осуществляется в соответствии с действующим законодательством РФ.

Я проинформирован, что МКДОУ ШР детский сад № 3 Сказка будет обрабатывать персональные данные как неавтоматизированным, так и автоматизированным способом обработки.

Согласие действует с даты подписания и в течение срока установленного договором. По истечении срока, установленного в договоре, согласие может быть отозвано в соответствии с законодательством РФ предоставлением заявления в простой письменной форме.

Я подтверждаю, что, давая такое Согласие, я действую по собственной воле и в интересах своего ребёнка (подопечного).

 

 

Договор № _______

 об образовании по образовательным программам дошкольного образования

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Р.п. Большой Луг

 

 

 

"_____"_______________2018 г.

 

 

Муниципальное казенное  дошкольное образовательное учреждение Шелеховского района «Детский сад № 3 «Сказка»,  именуемое в дальнейшем "Исполнитель", в лице заведующего Истоминой Екатерины Викторовны, действующей на основании Устава и именуемый в дальнейшем "Заказчик", в лице_______________________________________________________________, 

                                          (фамилия, имя, отчество Заказчика)

действующего на основании _______________________________________________________

                                               (наименование и реквизиты документа, удостоверяющего полномочия представителя Заказчика)

в интересах несовершеннолетнего __________________________________________________,

                                                                       (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)

 

проживающего по адресу: ______________________________________________________,

                                  (адрес места жительства ребенка с указанием индекса)

 

именуем___ в дальнейшем "Воспитанник", совместно именуемые Стороны, заключили настоящий Договор о нижеследующем:

 

                                       

I.                   Предмет договора

1.1. Предметом договора являются оказание образовательной организацией Воспитаннику образовательных услуг в рамках реализации  образовательной программы дошкольного образования, присмотр и уход за детьми (далее - образовательная программа) в соответствии с федеральным государственным образовательным стандартом дошкольного образования (далее - ФГОС дошкольного образования), содержание Воспитанника в образовательной организации, присмотр и уход за Воспитанником.

      1.2. Форма обучения  - очная

      1.3. Наименование образовательной программы -  образовательная программа дошкольного образования, присмотр и уход за детьми.

     1.4. Срок освоения образовательной программы (продолжительность обучения) на момент подписания настоящего Договора составляет ____________календарных лет (года).

     1.5. Режим пребывания Воспитанника в образовательной организации - в режиме полного дня (12-часового пребывания)

    1.6. Воспитанник зачисляется в группу общеразвивающей  направленности  _________

 

II. Взаимодействие Сторон

2.1. Исполнитель вправе:

2.1.1. Самостоятельно осуществлять образовательную деятельность.

2.1.2. Предоставлять Воспитаннику дополнительные образовательные услуги (за рамками образовательной деятельности), наименование, объем и форма которых определены в приложении, являющемся неотъемлемой частью настоящего Договора (далее - дополнительные образовательные услуги).

2.1.3. Устанавливать и взимать с Заказчика плату за дополнительные образовательные услуги.

         2.2. Заказчик вправе:

2.2.1. Участвовать в образовательной деятельности образовательной организации, в том числе, в формировании образовательной программы.

2.2.2. Получать от Исполнителя информацию:

·         по вопросам организации и обеспечения надлежащего исполнения услуг, предусмотренных разделом I настоящего Договора;

·         о поведении, эмоциональном состоянии Воспитанника во время его пребывания в образовательной организации, его развитии и способностях, отношении к образовательной деятельности.

2.2.3. Знакомиться с уставом образовательной организации, с лицензией на осуществление образовательной деятельности, с образовательными программами и другими документами, регламентирующими организацию и осуществление образовательной деятельности, права и обязанности Воспитанника и Заказчика.

2.2.4. Выбирать виды дополнительных образовательных услуг, в том числе, оказываемых Исполнителем Воспитаннику за рамками образовательной деятельности на возмездной основе.

2.2.5. Находиться с Воспитанником в образовательной организации в период его адаптации в течение ______________________________________________________________

                             (продолжительность пребывания Заказчика в образовательной организации)

 

2.2.6. Принимать участие в организации и проведении совместных мероприятий с детьми в образовательной организации (утренники, развлечения, физкультурные праздники, досуги, дни здоровья и др.).

2.2.7. Создавать (принимать участие в деятельности) коллегиальных органов управления, предусмотренных уставом образовательной организации.

 

2.3. Исполнитель обязан:

2.3.1. Обеспечить Заказчику доступ к информации для ознакомления с уставом образовательной организации, с лицензией на осуществление образовательной деятельности, с образовательными программами и другими документами, регламентирующими организацию и осуществление образовательной деятельности, права и обязанности Воспитанников и Заказчика.

2.3.2. Обеспечить надлежащее предоставление услуг, предусмотренных разделом I настоящего Договора, в полном объеме в соответствии с федеральным государственным образовательным стандартом, образовательной программой (частью образовательной программы) и условиями настоящего Договора.

2.3.3. Довести до Заказчика информацию, содержащую сведения о предоставлении платных образовательных услуг в порядке и объеме, которые предусмотрены Законом Российской Федерации от 7 февраля 1992 года N 2300-1 "О защите прав потребителей" и Федеральным законом от 29 декабря 2012 года N 273-ФЗ "Об образовании в Российской Федерации"

2.3.4. Обеспечивать охрану жизни и укрепление физического и психического здоровья Воспитанника, его интеллектуальное, физическое и личностное развитие, развитие его творческих способностей и интересов.

2.3.5. При оказании услуг, предусмотренных настоящим Договором, учитывать индивидуальные потребности Воспитанника, связанные с его жизненной ситуацией и состоянием здоровья, определяющие особые условия получения им образования, возможности освоения Воспитанником образовательной программы на разных этапах ее реализации.

2.3.6. При оказании услуг, предусмотренных настоящим Договором, проявлять уважение к личности Воспитанника, оберегать его от всех форм физического и психологического насилия, обеспечить условия укрепления нравственного, физического и психологического здоровья, эмоционального благополучия Воспитанника с учетом его индивидуальных особенностей.

2.3.7. Создавать безопасные условия обучения, воспитания, присмотра и ухода за Воспитанником, его содержания в образовательной организации в соответствии с установленными нормами, обеспечивающими его жизнь и здоровье.

2.3.8. Обучать Воспитанника по образовательной программе, предусмотренной пунктом 1.3 настоящего Договора.

2.3.9. Обеспечить реализацию образовательной программы средствами обучения и воспитания, необходимыми для организации учебной деятельности и создания развивающей предметно-пространственной среды.

2.3.10. Обеспечивать Воспитанника необходимым сбалансированным четырёхразовым питанием в соответствии с «Примерными  10-тидневными меню для организации питания детей в возрасте от 1,5 до 3-х лет и от 3-х до 7лет, посещающих  дошкольные  образовательные  учреждения  с   12  часовым режимом функционирования»

2.3.11. Переводить Воспитанника в следующую возрастную группу.

      2.3.12. Уведомить Заказчика в течение 14 календарных дней  о нецелесообразности оказания Воспитаннику образовательной услуги в объеме, предусмотренном разделом I настоящего Договора, вследствие его индивидуальных особенностей, делающих невозможным или педагогически нецелесообразным оказание данной услуги.

2.3.13. Обеспечить соблюдение требований Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" в части сбора, хранения и обработки персональных данных Заказчика и Воспитанника.

 

2.4. Заказчик обязан:

2.4.1. Соблюдать требования учредительных документов Исполнителя, правил внутреннего распорядка и иных локальных нормативных актов, общепринятых норм поведения, в том числе, проявлять уважение к педагогическим и научным работникам, инженерно-техническому, административно-хозяйственному, производственному, учебно-вспомогательному, медицинскому и иному персоналу Исполнителя и другим воспитанникам, не посягать на их честь и достоинство.

2.4.2. При поступлении Воспитанника в образовательную организацию и в период действия настоящего Договора своевременно предоставлять Исполнителю все необходимые документы, предусмотренные уставом образовательной организации.

2.4.3. Незамедлительно сообщать Исполнителю об изменении контактного телефона и места жительства.

2.4.4. Обеспечить посещение Воспитанником образовательной организации согласно правилам внутреннего распорядка Исполнителя.

2.4.5. Информировать Исполнителя о предстоящем отсутствии Воспитанника в образовательной организации или его болезни.

В случае заболевания Воспитанника, подтвержденного заключением медицинской организации либо выявленного медицинским работником Исполнителя, принять меры по восстановлению его здоровья и не допускать посещения образовательной организации Воспитанником в период заболевания.

2.4.6. Предоставлять справку после перенесенного заболевания, а также отсутствия ребенка более 5 календарных дней (за исключением выходных и праздничных дней), с указанием диагноза, длительности заболевания, сведений об отсутствии контакта с инфекционными больными.

2.4.7. Бережно относиться к имуществу Исполнителя, возмещать ущерб, причиненный Воспитанником имуществу Исполнителя, в соответствии с законодательством Российской Федерации.

 

 III. Размер, сроки и порядок оплаты за присмотр и уход за Воспитанником

 

3.1. Стоимость услуг Исполнителя по присмотру и уходу за Воспитанником (далее - родительская плата) составляет __________________________________________________

____________________________________________________________________ рублей   

Не допускается включение расходов на реализацию образовательной программы дошкольного образования, а также расходов на содержание недвижимого имущества образовательной организации в родительскую плату за присмотр и уход за Воспитанником.

    

 IV. Ответственность за неисполнение или ненадлежащее исполнение обязательств

по договору, порядок разрешения споров

4.1. За неисполнение либо ненадлежащее исполнение обязательств по настоящему Договору Исполнитель и Заказчик несут ответственность, предусмотренную законодательством Российской Федерации и настоящим Договором.

 

 V. Основания изменения и расторжения договора

5.1. Условия, на которых заключен настоящий Договор, могут быть изменены по соглашению сторон.

5.2. Все изменения и дополнения к настоящему Договору должны быть совершены в письменной форме и подписаны уполномоченными представителями Сторон.

5.3. Настоящий Договор может быть расторгнут по соглашению сторон. По инициативе одной из сторон настоящий Договор может быть расторгнут по основаниям, предусмотренным действующим законодательством Российской Федерации.

 

 VI. Заключительные положения

6.1. Настоящий договор вступает в силу со дня его подписания Сторонами и действует до "__"________г.

6.2. Настоящий Договор составлен в 2-ух экземплярах, имеющих равную юридическую силу, по одному для каждой из Сторон.

6.3. Стороны обязуются письменно извещать друг друга о смене реквизитов, адресов и иных существенных изменениях.

6.4. Все споры и разногласия, которые могут возникнуть при исполнении условий настоящего Договора, Стороны будут стремиться разрешать путем переговоров.

6.5. Споры, не урегулированные путем переговоров, разрешаются в судебном порядке, установленном законодательством Российской Федерации.

6.6. Ни одна из Сторон не вправе передавать свои права и обязанности по настоящему Договору третьим лицам без письменного согласия другой Стороны.

6.7. При выполнении условий настоящего Договора, Стороны руководствуются законодательством Российской Федерации.

 

 VII. Реквизиты и подписи сторон

Исполнитель

 

Муниципальное казенное  дошкольное образовательное учреждение Шелеховского района «Детский сад № 3 «Сказка»

666013 Иркутская область, Шелеховский район, р.п. Большой Луг, ул. Центральная дом 9

 Банковские реквизиты:

УФК по Иркутской области (Финансовое управление Шелеховской администрации)

(ИНН 3810067859  КПП 381001001  МКДОУ ШР «Детский сад № 3 «Сказка»,  л/с 90701000530) 

 Р/сч 40204810100000000006  БИК 042520001 ГРКЦ ГУ Банка России по Иркутской области г. Иркутск

 

 

 _______________________Е.В. Истомина

М.П.

 

 

 

Заказчик

 

 

 

(фамилия, имя и отчество (при наличии)

 

 

 

 

 

 

(паспортные данные)

 

 

 

 

(адрес места жительства, контактные данные)

 

 

 

 

 

 

 

(подпись)

 

 

Отметка о получении 2-го экземпляра Заказчиком

Дата: ___________________

Подпись: ________________

 

 

 

должность)                                                                         (подпись)                                                          (Ф.И.О.)